アレルギー大学・申込メールフォーム
※
は、入力必須項目です。
必須項目で「勤務先」などが無い場合
(専業主婦など)は、
「
なし
」と入力してください。
お名前
※
よみがな
※
年齢・性別
※
才
男
女
個人・団体入会で(年会費あり)の
アレルギー支援ネットワークの会員ですか?
※
はい
いいえ
連絡先
※
(緊急時も含む)
勤務先
自宅
※
は、入力必須項目です。
必須項目で「勤務先」などが無い場合
(専業主婦など)は、
「
なし
」と入力してください。
勤務先の名称
※
勤務先の郵便番号
※
-
勤務先のご住所
選んでください!
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
選んでください!
勤務先の電話番号
※
(
)
-
-
勤務先のFAX番号
(
)
-
-
ご自宅の郵便番号
※
-
ご自宅のご住所
※
選んでください!
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
選んでください!
ご自宅の電話番号
※
(
)
-
-
ご自宅のFAX番号
(
)
-
-
パソコンかスマートフォン・携帯電話の
メールアドレス
※ 半角英数
このアドレスの器械は、
選んでください!
パソコン
スマートフォン
携帯電話
選んでください!
内容確認のメールを送信しますので、気をつけてください。
受信できない場合、メールアドレスが間違っているか、
迷惑メールフィルターによって受信できない
ようになっている事が考えられます。
内容や設定をご確認の上、
再度メールフォームより送信してください。
無料のメールマガジン
があります
よろしければ、ご登録してください!
どの媒体でアレルギー大学を知りましたか?
※
選んでください!
ホームページ
栄養士会からのチラシ
調理師会からのチラシ
保育士会からのチラシ
患者会からのチラシ
その他
選んでください!
職種1
※
選んでください!
管理栄養士
栄養士
給食調理員
調理師
看護師
保健師
保育士
助産師
幼稚園教諭
養護教諭
教諭(養護教諭以外)
学生
患者の家族
その他
選んでください!
職種2
職種分類で2種類、該当項目のある方は、選択してください!
選んでください!
無し
管理栄養士
栄養士
給食調理員
調理師
看護師
保健師
保育士
助産師
幼稚園教諭
養護教諭
教諭(養護教諭以外)
学生
患者の家族
その他
選んでください!
所 属
※
所属の会(県栄養士会など)を入力してください。
学生の方は、学校名をご記入下さい。
ご記入いただいた方は、学生料金で受付させていただきます。
なお、学生の場合でもご記入がない場合は、
通常料金を頂きますのでご了承ください。
団体会員の方でアレルギーの親の会に
所属されている方は会の名前をご記入下さい。
コースでの受講を希望
※
選んでください!
栄養・調理コース
教育・医療コース
研究・実践コース
コースでの受講しない
選んでください!
講座番号(本年度、受講を希望する会場の講座番号を入力)
※
実習番号
※
テキストの購入希望
※
する
しない
これまでにアレルギー大学を受講した事がありますか?
※
ある
ない
↓
にコース名も入力してください。
これまでの修了コース
備 考