(注1) オンライン講座の場合は原則、申込団体が配信システムをご用意いただきますようお願いいたします。ご用意できない場合は、ご相談ください。

(注2) 司会進行・詳細資料印刷配布・参考資料の展示・講師との打ち合わせなどすべてをお任せいただくプラン(別料金)もございます。詳細はお問合せください。

    お申込者について

    自治体・団体・会社名（必須)

    所属

    ご担当者名（必須)

    ご担当者名（カナ）（必須)

    お電話（必須)

    FAX

    メールアドレス（必須)

    ご希望の内容について

    ①ご希望の内容・テーマ

    ②派遣人数と対象者数

    ③ご希望の日時（原則として、3ヶ月後以降）
    第一希望
    第二希望
    講師の先生のご都合に合わせることができる可不可

    ④ご希望の講座形式
    対面講座（直接講師が会場で行う講座）オンライン講座（Zoom など、インターネットを使用したリアルタイムによる講座）講義を録画した動画の提供

    ⑤ご希望の講師

    その他の場合、具体的に

    ⑥ご予算（消費税別・交通費別）

    ⑦ご希望の資料（弊団体が準備するもの）
    エピペン講習会の場合…エピペントレーナー（エピペンの練習機）
    必要不要

    その他の講演会の場合

    ⑧申込団体に準備していただきたいもの（「対面講座」をご希望の場合のみ）
    ご予定の会場名
    機材プロジェクタースクリーンポインターパソコンマイク

    ⑨講師派遣実績の公表の可否
    講師の派遣をご検討・ご希望される方への参考情報として当法人ホームページでは実績を公表しております。
    実績を公表することにつきご承諾頂ける場合には、「可」を選んんでください。
    可不可

    ⑩備 考

    本フォームにより取得いたしました個人情報は、「個人情報保護方針」に沿って使用いたします。

     上記「個人情報保護方針」をご確認の上、チェックを入れていただき、以下の「送信ボタン」を押してください。
    確認画面はございません。不備がある場合は送信ボタンを押した後に表示されます