アレルギー大学お申し込みフォーム

2021年度第16期アレルギー大学は、現在お申込受付中です。

 
以下のフォームよりお申し込みください。
（必須)項目でも、特に該当しない場合は「なし」とご記入ください。

(1)お名前（必須)

(2)よみがな（必須)

(3)生年月日（必須)
西暦 年月日

(4)性別（必須)
男女

(5)アレルギー大学を以前、受講したことがありますか？（必須)
はいいいえ

ご自宅について

(6)ご自宅の郵便番号（必須)

(7)ご自宅のご住所（必須)
都道府県市区町村それ以降（番地、マンション名など）

(8)ご自宅の電話番号（必須)

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(11)メールアドレスの種類（必須)
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(12)アレルギー大学を知ったきっかけを教えてください。（複数回答可）（必須)
パンフレットホームページクチコミ・知人からの紹介Facebookメールマガジンダイレクトメール栄養士会からの案内調理師会からの案内保育士会からの案内助産師会からの案内患者会からの案内新聞その他

(13)職種１（必須)
管理栄養士栄養士給食調理員調理師看護師保健師保育士助産師幼稚園教諭養護教諭教諭（養護教諭以外）学生患者の家族医師その他

(14)職種２（必須)
管理栄養士栄養士給食調理員調理師看護師保健師保育士助産師幼稚園教諭養護教諭教諭（養護教諭以外）学生患者の家族医師その他

勤務先・所属について

(15)勤務先名称（必須）※お勤めでない場合は「なし」とご記入ください。
・学生の方は学校名をご記入いただくと、学生料金で受付させていただきます。ご記入がない場合は、一般料金を頂きます。

(16)勤務先ご住所（市区町村名までの記載で構いません。）

(17)所属（必須)※特に該当しない場合は「なし」とご記入ください。
※所属の会（愛知県栄養士会など）を入力してください。
※アレルギーの親の会に所属されている方は会の名前をご記入下さい。

講座のお申し込み内容

(18)申込番号（必須)（本年度、受講を希望する申込番号を選択）
＊愛知インターネット講座は期間限定のオンデマンド配信とZoomを使用したリアル配信で受講していただきます。

（19）ご自身に食物アレルギーはありますか（必須)
はいいいえ

（20）「はい」と答えた方は、下記にアレルギーのある食材をご記入ください。

(21)備　考