(1)お名前（必須)

(2)よみがな（必須)

(3)生年月日（必須)
西暦 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

(4)性別（必須)
男女

(5)個人・団体入会で（年会費あり）のアレルギー支援ネットワークの会員ですか？（必須)
はいいいえ

(6)アレルギー大学を以前、受講したことがありますか？（必須)
はいいいえ

(7)ご自宅の郵便番号（必須)

(8)ご自宅のご住所（必須)
都道府県市区町村それ以降（番地、マンション名など）

(9)ご自宅の電話番号（必須)

(10)ご自宅のFAX番号

(11)携帯電話番号（必須)

(12)メールアドレス（必須)

(13)メールアドレスの種類（必須)
パソコンスマートフォン携帯電話（フィーチャーフォン）

(14)どの媒体でアレルギー大学を知りましたか？（複数回答可）（必須)
パンフレットホームページFacebookメールマガジン新聞その他

(14-2)パンフレットを選ばれた方はその種類も教えてください（複数回答可）
ダイレクトメール栄養士会からの案内調理師会からの案内保育士会からの案内助産師会からの案内患者会からの案内その他

(15)職種１（必須)
管理栄養士栄養士給食調理員調理師看護師保健師保育士助産師幼稚園教諭養護教諭教諭（養護教諭以外）学生患者の家族その他

(16)職種２（必須)
管理栄養士栄養士給食調理員調理師看護師保健師保育士助産師幼稚園教諭養護教諭教諭（養護教諭以外）学生患者の家族その他

(17)勤務先名称（お勤めでない場合は「なし」と記載）（必須)

(18)勤務先郵便番号

(19)勤務先ご住所

(20)勤務先電話番号

(21)勤務先FAX番号

(23)所属（必須)※特に該当しない場合は「なし」とご記入ください。
※所属の会（県栄養士会など）を入力してください。
・学生の方は学校名をご記入いただくと、学生料金で受付させていただきます。
・学生の場合でもご記入がない場合は、通常料金を頂きます。
・団体会員の方でアレルギーの親の会に所属されている方は会の名前をご記入下さい。

(24)申込番号（必須)（本年度、受講を希望する会場の申込番号を入力）

（25）ご自身に食物アレルギーはありますか（必須)
はいいいえ

（26）「はい」と答えた方は、下記にアレルギーのある食材をご記入ください。

(27)備　考