(1)お名前（必須)

(2)フリガナ（必須)

(3)生年月日（必須)
西暦 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

(4)性別（必須)
男女

(5)アレルギー大学を以前、受講したことがありますか？（必須)
はいいいえ

(6)ご自宅の郵便番号（必須)

(7)ご自宅のご住所（必須)
都道府県市区町村それ以降（番地、マンション名など）

(8)ご自宅の電話番号（必須)

(9)携帯電話番号（必須)

(10)メールアドレス（必須)

(11)メールアドレスの種類（必須)
パソコンスマートフォン携帯電話（フィーチャーフォン）

(12)アレルギー大学を知ったきっかけを教えてください。（複数回答可）（必須)
パンフレットホームページクチコミ・知人からの紹介Facebookメールマガジンダイレクトメール栄養士会からの案内調理師会からの案内保育士会からの案内助産師会からの案内患者会からの案内新聞その他

(13)職種１（必須)
管理栄養士栄養士給食調理員調理師看護師保健師保育士助産師幼稚園教諭養護教諭教諭（養護教諭以外）学生患者の家族医師その他

(14)職種２（必須)
管理栄養士栄養士給食調理員調理師看護師保健師保育士助産師幼稚園教諭養護教諭教諭（養護教諭以外）学生患者の家族医師その他

(15)勤務先名称（必須）※お勤めでない場合は「なし」とご記入ください。
・学生の方は学校名をご記入いただくと、学生料金で受付させていただきます。ご記入がない場合は、一般料金を頂きます。

(16)勤務先ご住所（市区町村名までの記載で構いません。）

(17)所属（必須)※特に該当しない場合は「なし」とご記入ください。
※所属の会（愛知県栄養士会など）を入力してください。
※アレルギーの親の会に所属されている方は会の名前をご記入下さい。

(18)申込番号（必須)（本年度、受講を希望する申込番号を選択）
＊愛知インターネット講座は期間限定のオンデマンド配信とZoomを使用したリアル配信で受講していただきます。
W16001：基礎講座W16002：初級講座W16003：中級講座W16004A：上級講座W16004B：上級講座W16000：特別講座（満席のため締切中）W16011a：離乳食の進め方（満席のため締切中）W16011b：離乳食の進め方（満席のため締切中）W16012a：コンタミネーションを防止する調理手順（満席のため締切中）W16012b：コンタミネーションを防止する調理手順（追加日程）W16012c：コンタミネーションを防止する調理手順（満席のため締切中）W16013a：アレルギーっ子の災害対策W16013b：アレルギーっ子の災害対策（追加日程）W16013c：アレルギーっ子の災害対策（満席のため締切中）W16014a：小麦を代替した各種の料理（満席のため締切中）W16014b：小麦を代替した各種の料理W16016：実技講習（エピペンⓇ・スキンケア等）W16005：研究実践報告（満席のため締切中）W16200：マイスター準備講座W16018：不足する栄養を考えた献立作成演習千葉インターネット受講希望（千葉会場の申込番号を備考に記入してください。）沖縄インターネット受講希望（沖縄会場の申込番号を備考に記入してください。）

（19）ご自身に食物アレルギーはありますか（必須)
はいいいえ

（20）「はい」と答えた方は、下記にアレルギーのある食材をご記入ください。

(21)備　考